La santé

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Mutuelle santé : comment ça fonctionne ?

Pour chaque acte, la Sécurité Sociale définit une Base de Remboursement (BR = BRSS =TC).

Elle prend ensuite en charge un pourcentage de cette base, déduction faite des éventuelles participations forfaitaires pour les médecins ou des franchises médicales sur la pharmacie.

Il demeure donc un reste à charge que l’on appelle le Ticket Modérateur. C’est cette part, non remboursée par l’Assurance Maladie, que votre complémentaire santé pourra prendre en charge. 

Cette part varie selon les actes, les médicaments, le parcours de soins… 

Ainsi lorsqu’une complémentaire santé rembourse à 100 %, cela signifie que vous serez remboursé à hauteur de 100 % du tarif de la base de remboursement.

Or, il arrive souvent que le tarif appliqué par le professionnel de santé soit bien supérieur au tarif conventionnel (TC) : on parle alors de dépassements d’honoraires.

Dans ce cas, il est important de se tourner vers une mutuelle qui propose un remboursement supérieur à 100 %.

Si vous consultez des spécialistes, enclins aux dépassements d’honoraires, il faudra donc veiller à ce que votre complémentaire santé vous couvre à un taux supérieur à 100 %. Il vous sera conseillé de vous orienter vers des couvertures à 150, 200 %… selon vos besoins, votre profil etc.

Attention donc à ne pas vous laisser abuser par les taux indiqués : une grille de garantie indiquant un remboursement à 100 % ne signifie pas que vous n’aurez aucun reste à charge.

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Comment bien choisir son contrat ?

Les bonnes questions à se poser :

  • Consultez-vous souvent des spécialistes pratiquant des dépassements d’honoraires (plus de 3 fois par an) ?
  • Avez-vous des besoins spécifiques en optique ou en dentaire ?
  • Une bonne couverture en cas d’hospitalisation est-elle importante pour vous ?
  • Souhaitez-vous bénéficier d’une enveloppe de remboursement pour les médecines douces ?

Depuis le 1er décembre 2020, vous pouvez changer de contrat à tout moment, dès lors que votre contrat a plus de 12 mois, sans frais ni pénalité.

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